Edullisen hoitolain tulevaisuus: keskustelu sen vaikutuksista

Toimittajan huomautus: Henry Aaron esitti seuraavat huomautukset klo Terveydenhuollon saatavuuden tasapuolisuutta ja valintoja käsittelevä konferenssi , Chicagon yliopiston isännöimä 12. huhtikuuta 2013. Konferenssissa keskityttiin aiheisiin, jotka liittyvät terveydenhuollon saatavuuteen Affordable Care Act -lain jälkeen.

On myöhäistä päivällä. Kaikki ovat varmaan vähän väsyneitä. Ja suurin osa kaikesta on sanottu, vaikka, kuten entinen edustaja Morris Udall kerran sanoi myöhään konferenssissa, kaikki eivät ole sanoneet sitä. Olet luultavasti enemmän kiinnostunut pääsemisestä lentokentälle tai kotiin lähtemisestä kuin mistään muusta, mitä voisin sanoa. Joten olen päättänyt, että puheen pitämisen sijaan isännöin keskustelua.

Kaksi väittelijää ovat täällä kanssani. Olen tuntenut heidät niin kauan, että tunnen heidän olevan osa minua. Aiheena on Prospects for The Affordable Care Act. Ensimmäinen väittelijä on iloinen sielu, oikea lasi puolitäysi ihminen, optimistinen ja pirteä. Hänen nimensä ensimmäinen osa on Polly; voit arvata viimeisen osan.



Toinen puhuja näkee ongelmia ja uhkia joka kulman takana. Hän ajattelee, että kaikki, mikä voi mennä pieleen, menee. Hänellä on vain yksi nimi: Murphy. Kuulemme heiltä vuorotellen, ja voit sitten esittää heille kysymyksiä. Polly?


Kiitos , Henry.

Ollaan samaa mieltä yhdestä asiasta: kansakunta on poliittisesti polarisoitunut. Puolet meistä kannattaa Affordable Care Act -lakia. Puolet meistä ei.

Terveysuudistuslaki on kuitenkin selvinnyt kahdesta suurimmasta eksistentiaalisesta uhkastaan. Korkein oikeus piti yllä lain ydinosaa. Ja tietysti vuoden 2012 presidentinvaalit valitsivat uudelleen Barack Obaman, sen mestarin. Tiedämme siis, että täytäntöönpano jatkuu.

Tiedämme myös joitain muita asioita. Analyytikot ovat olleet vuosikymmeniä yhtä mieltä siitä, että kattavuutta tulee laajentaa. He ovat myös yhtä mieltä siitä, että kustannukset ovat kasvaneet liian nopeasti. Mutta he olivat eri mieltä siitä, mitä tehdä näiden ongelmien ratkaisemiseksi. Joten useiden vuosien ajan vallitseva tila oli voittaja.

Samaan aikaan oli melko selvää, että yleisö ei ollut juurikaan kiinnostunut radikaalista muutoksesta. Yksi poliittisen vasemmiston vähemmistö halusi jonkinlaisen yhden maksajan järjestelmän. Medicare-for-all. Toinen poliittisen oikeiston vähemmistö halusi yksittäisten kuluttajien ostavan vakuutuksia jonkinlaisen kupongin avulla.

Mutta suurin osa ihmisistä oli vakuutettu. He pitivät siitä, mitä heillä oli. He pelkäsivät muutoksen vahingoittavan heitä. Tämä tarkoitti, että nykyisen järjestelmän korvaaminen ei ollut aloite. Ainoa poliittisesti toteuttamiskelpoinen tapa uudistua oli rakentaa nykyisten vakuutusjärjestelyjen varaan.

Ja niin on juuri tapahtunut. Monet meistä ovat oppineet tunnistamaan paradoksin. Täytäntöönpano olisi ollut helpompaa, jos kongressi olisi hyväksynyt jonkin näistä radikaalimpia toimintavaihtoehtoja. Presidentti Obama ja ne, jotka silloin hallitsivat kongressia, olivat demokraatteja. He yrittivät kovasti olla konservatiivisia - siinä mielessä, että he yrittivät häiritä nykyisiä vakuutusjärjestelyjä mahdollisimman vähän.

Edullista hoitoa koskeva laki sisältää elementtejä, joista vallitsee laaja yksimielisyys. Nykyinen palvelumaksujärjestelmä on uusittava. Samoin tekevät tietyt vakuutusyhtiöiden nykyiset käytännöt, jotka ovat sekä ymmärrettäviä että valitettavia – sairaiden tai vanhojen vakuutusmaksujen veloittaminen, joihin ei ole varaa varakkaita lukuun ottamatta, vakuutusturvan eväminen eniten apua tarvitsevilta, vakuutusturvan peruuttaminen suurilta palvelujen käyttäjiltä. Hajanainen hoito tekee korkean laadun määrittämisen, ylläpitämisen ja tarkistamisen vaikeaksi. Työnantajan rahoittaman terveydenhuollon verohelpotuksia on hillittävä tai poistettava.

Liberaalit ja konservatiivit ovat enimmäkseen samaa mieltä kaikista näistä tavoitteista. Kaikista niistä edullista hoitoa koskeva laki sisältää ainakin alkiossa säännöksiä kansakunnan siirtämiseksi oikeaan suuntaan.

kuinka trump vahingoittaa Amerikkaa

Haluan lainata Alice Rivlinin äskettäistä puhetta näistä asioista. Minä – toisin sanoen Polly – istun Alicen vieressä. Hän on melko kovapäinen ja kokenut. Mutta mitä tulee optimismiin ACA:ta kohtaan, hän on minun – toisin sanoen Pollyn – sielunkumppanini. Alice kirjoittaa:

Yksi ACA:n jatkuvasta kritiikistä on täysin totta: se on monimutkainen laki, jota ei ole helppo selittää äänipureilla. Sen tehokkuus riippuu suuresti siitä, kuinka hyvin monet toimijat, erityisesti osavaltiot, panevat sen täytäntöön. Mutta monimutkaisuus ei johdu sen radikaalista luonteesta. Päinvastoin, ACA on monimutkainen, koska sen laatijat pyrkivät säätämään monimutkaista, pirstoutunutta terveydenhuollon toimitus- ja maksujärjestelmäämme muuttamatta järjestelmää radikaalisti. Sen säätämisen kirjoittaminen lainsäädäntöön vaatii paljon sanoja.

Alice Rivliniä lainaten:

Yhteenvetona uskon, että olemme lähellä toimivaa molemminpuolista ratkaisua terveydenhuollon dilemmaan, joka voisi … tarjota yleisen kattavuuden … ja vähentää terveysmenojen kasvua kestäviin vauhtiin. Tällaisen kompromissin elementit sisältävät ACA:n säilyttämisen ja parantamisen…. Nämä uudistukset eivät tarkoita nykyisen järjestelmän räjäyttämistä ja sen korvaamista eurooppalaisella yhden maksajan mallilla tai täysin markkinapohjaisella mallilla. Tässä historiamme vaiheessa julkisesti hyväksyttävien terveydenhuollon muutosten on säilytettävä ja parannettava julkisen ja yksityisen sektorin sekoitettu rahoitusrakenne, mukaan lukien työnantajakohtainen vakuutus, Medicare, Medicaid ja liittovaltion tuet, joilla autetaan pieni- ja kohtalaisen tulotason kotitalouksia ostamaan terveydenhuoltoa. vakuutuksen kattavuus. Niiden on keskityttävä asteittain muuttamaan tarjoajien ja edunsaajien kannustimia osallistua kustannus- ja laatusuuntautuneisiin terveydenhuoltojärjestelmiin.


Nämä uudistukset eivät anna meille täydellistä terveydenhuoltojärjestelmää – vain sellaisen, jonka parissa voimme jatkaa ja parantaa, jotta voimme varmistaa, että järjestelmä tarjoaa laadukasta hoitoa lähes kaikille kestävin kustannuksin. Emme löydä täydellistä terveydenhuoltojärjestelmää, mutta meillä on mahdollisuus hyväksyä melko tyydyttävän status quon pääpiirteet ja jatkaa sen säätämistä reunoilta – yrittäen jatkuvasti tehdä siitä tehokkaampi, oikeudenmukaisempi ja halvempi. julkisten ja yksityisten tahojen yhdistelmä, jotka maksavat laskut.


Kiitos , Polly ja Alice. Asiat saattavat näyttää sinusta hyvältä, mutta kun puhuit, Murphy on irvistellut ja kiemurtelenut istuimellaan. Nyt on hänen vuoronsa. Murphy.


En todellakaan olla eri mieltä Pollyn poliittisen analyysin kanssa siitä, kuinka olemme päässeet nykyiseen tilanteeseen. Haluan sanoa, että ajattelin, että presidentti Obaman päätöstä toteuttaa täysimittainen terveysuudistus voidaan melkoisesti kuvata joko rohkeaksi tai ihottumaksi.

  • Gutsy, jos tarkastellaan terveysuudistuksen epäonnistumisen historiaa, tehtävän analyyttistä monimutkaisuutta ja poliittisia miinakenttiä, joista oli neuvoteltava turvallisesti.
  • Ihottuma, jos joku muistaa hänen kohtaamiaan ongelmia.
  • Ihottuma, jos huomaa, että hän vetosi hallintonsa kanssa asiassa, jossa epäonnistumisen mahdollisuus oli – ja väitän, ovat edelleen -korkea.

Mutta kuten eräs läheinen neuvonantaja huomautti, nämä ovat sellaisia ​​päätöksiä, joita valitsemme presidentit tekemään.

Polly sanoo, että vuoden 2012 vaalit päättivät, että edullista hoitoa koskeva laki pannaan täytäntöön. Minusta se ei ole oikein. Vuoden 2012 vaalit päättivät, että teemme yrittää panna täytäntöön edullista hoitoa koskeva laki. Se ei takaa, että ponnistelu onnistuu menestyä , eikä se myöskään vakuuttanut, että Affordable Care Act säilyy. Vuoden 2012 presidentinvaaleissa säilytettiin edullinen hoitolaki elossa . Vuoden 2016 vaalit ratkaisevat sen selviää .

Seitsemäntoista osavaltiota ja District of Columbia yrittävät nyt perustaa osavaltion terveyspörssejä. Seitsemän osavaltiota tekee yhteistyötä liittovaltion hallituksen kanssa suorittaakseen samat tehtävät. 26 osavaltiota jättää työn suurelta osin liittovaltion hallitukselle.

Viiden ja puolen kuukauden kuluttua pörsseissä on alettava rekisteröidä yksityishenkilöitä ja pienryhmiä vakuutussopimuksiin, joita ihmisten tulee kantaa ensi vuoden tammikuun 1. päivästä alkaen. Monet osavaltiot aloittivat hyvin myöhään. Ja liittohallituksen täytäntöönpanoponnistelut ovat rahapulaa.

Tehtävät, jotka kaikkien vaihtojen on suoritettava, ovat lukemattomia ja monimutkaisia. Olen samaa mieltä Pollyn kanssa siitä, että työ olisi ollut helpompaa, jos kongressi olisi heittänyt pois koko nykyisen, sotkuisen järjestelmän. Asiat olisivat olleet helpompaa, jos kohtuuhintaista hoitoa koskeva laki olisi ollut yksinkertaisempi, kuten se olisi mennyt koko konferenssikomitealle.

Mutta meidän on ryhdyttävä toimeenpanoon olemassa olevan terveysjärjestelmän ja terveyslain kanssa – [miksi tämä parafraasi ei lohduta minua?].

Joten tässä on esimerkki tehtävistä, jotka meillä on viisi ja puoli kuukautta aikaa suorittaa.

  • Ohjelmisto on kirjoitettava ja tietokoneita ostettava, jotta ihmiset, joista suurin osa ei tiedä vakuutuksista ja joista osa on lähes lukemattomia, voivat valita järkevästi ehkä kymmenien vakuutussopimusten joukosta ja ilmoittautua johonkin niistä – verkossa, puhelimitse. , tai henkilökohtaisesti. Ikää, perheasemaa, tuloja ja työsuhteita koskevia tietoja käytetään laskettaessa ilmoittautuneiden valitsemille vakuutusyhtiöille maksettavia maksutukia ja ilmoittautuneille maksettavia kustannusten jakotukia.
  • Tietojärjestelmiä on kehitettävä, jotta ilmoittautumisvastaavat voivat tarkistaa kaikki tiedot reaaliajassa.
  • Valtion vakuutusmääräykset on mukautettava uuteen kansalliseen lainsäädäntöön.
  • Vakuutusyhtiöiden on suunniteltava suunnitelmat, joita ne tarjoavat pörssien kautta, ja useimmissa osavaltioissa erilliset tuotteet, joita ne tarjoavat pörssien ulkopuolella.
  • Terveyspörssien on päätettävä, mitkä ehdot sairausvakuutussuunnitelmien on täytettävä, jotta ne luokitellaan päteviksi terveyssuunnitelmiksi.
  • Liittovaltion laissa määritellään neljä kattaustasoa, jotka perustuvat vakuutuksen kattamien tiettyjen etuuksien terveydenhuoltokustannusten osuuteen. Vakuutuksenantajien on tarjottava kaksi keskimmäistä, mutta valtion terveyspörssit voivat vaatia niitä tarjoamaan suunnitelmia alimmalla ja korkeimmalla tasolla.
  • Pienyritysten on päätettävä, mitä suunnitelmia tarjota työntekijöilleen. Näiden yritysten yksilöille ja työntekijöille on tiedotettava heidän kohtaamistaan ​​vaihtoehdoista ja heidän on päätettävä, mitä tuotteita he ostavat.

Miljoonat ihmiset alkavat hakea vakuutusturvaa 1. lokakuuta 2013. Emme tiedä tarkalleen kuinka moni. Se riippuu osittain eri vaihtojen säännöistä. Se riippuu myös siitä, onnistuvatko julkisen valistuskampanjat, joita ei ole vielä aloitettu, ja siitä, kuinka lehdistö, bloggaajat, spin-mestarit, valtion virkamiehet ja kongressin jäsenet käsittelevät virheitä, joita kokemattomat virkamiehet väistämättä tekevät. keskuksia ja hämmentyneitä hakijoita.

USA:n rauhanajan historiassa ei ole koskaan tapahtunut mitään, mikä lähentäisi tämän käyttöönoton monimutkaisuutta. Ihmiset ovat oikeutettuja vakuutusturvaan seuraavilla tavoilla:

  • Medicaidin kautta, jos heidän tulonsa ovat alle 138 prosenttia liittovaltion köyhyystasosta niissä osavaltioissa, jotka päättävät laajentaa Medicaid-turvaa ACA:n sallimalla tavalla, mutta vain niille, joiden tulot ovat enintään 100 prosenttia liittovaltion köyhyystasosta niissä osavaltioissa, jotka eivät laajentaa kattavuutta;
  • perusterveyssuunnitelman kautta, jos heidän tulonsa ovat Medicaid-tason ja 200 prosentin FPL:n välillä niissä osavaltioissa, jotka hyväksyvät tällaisen suunnitelman (mutta tällaisia ​​suunnitelmia koskevia liittovaltion määräyksiä ei ole vielä julkaistu);
  • tavallisella pörssistä ostetulla vakuutuksella, tukien kanssa , jos heidän tulonsa ovat alle 400 prosenttia liittovaltion köyhyystasosta ja ilman tukia jos heidän tulonsa ovat suuremmat.

Sairausvakuutuspörsseillä on valtuudet vaatia yksityishenkilöille ja pienyrityksille myytäviä vakuutuksia myytäväksi pörssin kautta. Toistaiseksi vain Vermont ja District of Columbia harkitsevat tällaista vaatimusta. Useimmissa paikoissa jokainen voi myös ostaa vakuutuksen suoraan vakuutusyhtiöistä.

Saman perheen eri ihmiset voivat olla oikeutettuja vakuutusturvaan kahdessa tai useammassa vakuutusluokassa. Jokainen henkilö voi kuulua yhden tai kahden vakuutusyhtiön piiriin, koska hammashoitoetuja voidaan tarjota erikseen. Vakuutuksen luokka voi muuttua vuoden aikana tulojen vaihtelun ja perheen koostumuksen muuttuessa.

Yksityishenkilölle maksettava tuki riippuu sekä hänen omista tuloistaan ​​että muiden perheenjäsenten kattavuusluokista. Vakuutusmaksutuet perustuvat tämänhetkisiin tuloihin tai jonkin tulevan ajanjakson odotettuihin tuloihin. Nämä tuet maksetaan suoraan ilmoittautuneen valitsemalle vakuutuksenantajalle.

Mutta vuoden lopussa lopullinen laskenta, joka perustuu ilmoittautuneiden todellisiin tuloihin, jotka ovat saattaneet nousta hakemuksen jälkeen, saattaa edellyttää ilmoittautuneiden maksavan takaisin osan tai kokonaan tuesta, vaikka he eivät koskaan käsittäneet liikaa maksua.

Liittovaltion hallituksen on perustettava tietojärjestelmät, jotta pörssit voivat tarkistaa tulot. Veroilmoitukset ja sosiaaliturvaansiot eivät kelpaa, sillä ne ovat nyt saatavilla vain useiden kuukausien tai jopa vuosien viiveellä.

Henkilöt, jotka eivät ota vaadittua vakuutusta, saavat sakon, jos he eivät tee sitä. Sakkoa vapautetaan, jos vakuutusmaksut ilman tukea ylittävät murto-osan tuloista, jotka itse vaihtelevat tulojen mukaan. Ihmiset voivat maksaa sakon vapaaehtoisesti. Mutta jos he eivät tee niin, laki ei salli sakon täytäntöönpanoa muuten kuin vähentämällä se liikaa pidättäneiden ihmisten veronpalautuksista. Ja monet mahdolliset ilmoittautuneet eivät anna veroilmoituksia.

Virheet ja hämmennys ovat väistämättömiä. Tämä on opetus Medicaren lääketuen ja Massachusettsin yleisen kattavuussuunnitelman käyttöönotosta, joka muistuttaa läheisesti Affordable Care Act -lakia. Voisi lohduttaa sitä, että he onnistuivat kovien aloitusten jälkeen. Mutta tämä haaste on huomattavasti vaikeampi ainakin kolmesta syystä.

Ensinnäkin Medicaren lääkeetuus ja Massachusettsin terveyssuunnitelma hyväksyttiin molemmilla puolilla huomattavalla tuella. Samaa ei voi sanoa edullista hoitoa koskevasta laista. Vastustajat ovat yrittäneet jossain määrin evätä hallinnon varat täytäntöönpanoon. Tämän vuoden budjetti vaatii 1,5 miljardia dollaria, jota kongressi ei todennäköisesti anna. Vastustajat törmäävät normaaleihin käynnistyshäiriöihin todisteena siitä, että laki oli virhe ja se pitäisi kumota.

Toiseksi, vaikka ACA pannaan täytäntöön moitteettomasti, monet ihmiset ja yritykset joutuvat kohtaamaan suuria hinnankorotuksia. Miksi?

  • Uusi laki rajoittaa ikään perustuvat vakuutusmaksuvaihtelut enintään kolmeen yhteen. Nykyiset vaihtelut ovat paljon suurempia.
  • Laki sallii pörssien määrätä yhteisöluokituksen, mikä voi tarkoittaa, että ikäperusteiset vakuutusmaksujen vaihtelut estetään kokonaan. Tämä tarkoittaa, että nuorilla on taipumus kohdata hinnankorotukset.
  • Laki sallii osavaltioiden periä tupakoijilta 50 prosentin lisämaksun. Jotkut osavaltiot ovat ilmoittaneet tekevänsä niin. Eikä mitään tästä lisämaksusta kateta tuilla.
  • ACA-etuusstandardit pakottavat monet ihmiset ja työntekijät ostamaan enemmän vakuutuksia kuin he ovat tottuneet ottamaan, mikä lisää kustannuksia.
  • Kaikki pienyritykset yhdistetään pörsseihin. Tämä tarkoittaa eläkemaksujen alenemista yrityksissä, jotka työllistävät iäkkäitä työntekijöitä, mutta hinnankorotuksia niille, joilla on nuoria työntekijöitä.

Tämä kaikki tarkoittaa sitä, että vaikka yleiskuluja pienennetään, kuten uskon, ja vaikka hallinto olisi täydellistä, mistä olen varma, että se ei tule olemaan, monet ihmiset kokevat korkeajännitteisen tarrashokin. Ja tämä puolestaan ​​tarkoittaa, että pörssit voivat kohdata ikäviä haitallisia valintaongelmia, mikä lisää palkkioita entisestään.

Kolmanneksi tehdään todellisia virheitä. Tämä laki on monimutkainen. Ihmiset eivät ymmärrä sitä. Puhelinpankit tulevat olemaan kokemattomia ihmisiä. Ohjelmistoa ei testata riittävästi. Tässä elämässä on vain kolme ehdottoman varmaa asiaa: kuolema, verot ja minulle, Murphylle, nimetty laki.


Vau, Murphy , en tiedä, kiitänkö sinua näistä kommenteista vai ryömisinkö luolaan. Yksi asia on varma… veit paljon enemmän aikaa kuin Polly. Joten annan hänelle muutaman hetken aikaa vastata, ennen kuin otamme vastaan ​​kommentteja yleisöltä.


Murphy on oikeassa viitata kohtaamiimme raivokkaasti haastaviin täytäntöönpanoongelmiin. En vähättele niitä. Mutta kaikista näistä uhkauksista huolimatta olen edelleen toiveikas. Seitsemäntoista osavaltiota ja District of Columbia pyörittävät omia pörssiään. Yksi näistä osavaltioista on Minnesota – ja kaikki toimii Minnesotassa. Ja DC-keskuksessa työskentelee melko hyviä ihmisiä.

Vakavammin sanottuna uskon, että jotkut osavaltiot tai liittovaltion pörssit saavat asiat kuntoon tai melkein oikein. Siinä on kaikki, mitä tarvitaan, jotta ne, jotka kannattavat Affordable Care Act -lakia, vakuuttavat, että kaikki osavaltiot ja liittohallitus voivat tehdä työn oikein, kun annetaan aikaa ja kärsivällisyyttä.

He voivat ja tulevat osoittamaan hämmästyttäviä edistysaskeleita, joita lain nojalla on saavutettu ja tullaan saavuttamaan – aikuisopiskelijoiden kattavuuden parantaminen, lääkeetujen donitsireiän poistaminen, vakuutusyhtiöiden kaikkien valittelemien käytäntöjen loppuminen – huikeiden vakuutusmaksujen periminen tai vakuutusturvan kieltäminen kokonaan niiltä, ​​joilla on sairauksia tai jotka ovat vain vanhoja, ja vakuutusten peruuttaminen niiltä, ​​jotka tarvitsevat kattavuutta eniten. He voivat osoittaa miljoonia äskettäin vakuutettuja ja kovaa rahaa, joka auttaa heitä varaamaan siihen.

Ja on yhä todennäköisempää, että jollain alueella saatamme vain olla onnekkaita. Terveyskustannusjuggernaut pysähtyi äkillisesti vuonna 2009. Tämän hengähdystauon alkaminen ei johtunut terveydenhuoltouudistuksesta. Tuhoisa taantuma saa osan kunniasta. Ja myös terveyslainsäädännöstä riippumatta sairaalat ja lääkärit ovat uudistaneet tapaa, jolla terveydenhuolto tarjotaan ja siitä maksetaan.

Edullista hoitoa koskeva laki lupaa kuitenkin pidentää tätä hengähdystaukoa. Se sisältää pilotteja, demonstraatioita ja kokeiluja käytännöllisesti katsoen kaikista kustannustenhallintamekanismeista, joita jokainen analyytikko on ajatellut. Jos nämä suuntaukset jatkuvat, uusi laki saa kunnian, jos kustannusilmasto pysyy suotuisana. Osa siitä kunniasta jää ansaitsematta. Mutta kuka välittää? Jos edes muutamat ACA:n innovaatioista maksujen ja hoidon toimittamisessa toteutuvat, se ansaitsee suuren osan siitä.

Joten kun vuoden 2016 presidentinvaalit pyörivät – se, josta olen samaa mieltä, se todella ratkaisee terveydenhuoltoalan uudistuslainsäädännön kohtalon – uskon, että on olemassa hyvä mahdollisuus, että useimmat ihmiset – ei vain demokraatit ja riippumattomat, vaan myös republikaanit – ymmärtää, että hallinnolliset pilvet nousevat ja että Yhdysvallat etenee kohti oikeudenmukaisempaa ja terveempää kansakuntaa Affordable Care Actin ansiosta.


Nyt , kaikkien teidän, jotka olette kuunnelleet niin kärsivällisesti, puolesta haluan pyytää teitä antamaan Pollylle ja Murphylle ison käden. Luotan siihen, että he ottavat vastaan ​​kaikki mahdolliset kysymyksesi.