Verkon riittävyyden ja yllätyslaskutuksen välinen suhde

Yllättäviä verkon ulkopuolisia laskuja syntyy, kun kuluttajat saavat hoitoa verkon ulkopuolelta tilanteissa, joihin he eivät voi kohtuudella vaikuttaa. Tämä sisältää ensiapuhoidon sekä ei-avunhoitopalvelut (kuten anestesiologian), jotka on saatu verkon sisäisessä laitoksessa verkon ulkopuolelta tulevalta lääkäriltä. Poliittisten päättäjien pyrkiessä ratkaisemaan tätä ongelmaa, verkon riittävyyden sääntely nostetaan esiin mahdollisena ratkaisuna. Tämä on luonnollista: tähän asti tärkein työkalumme palveluntarjoajien verkkojen säätelyssä on keskittynyt verkon riittävyysstandardeihin . Tavalliset verkon riittävyyttä koskevat lait on kuitenkin suunniteltu ratkaisemaan erilainen käytäntöongelma kuin yllättävä verkon ulkopuolinen laskutus, joten on tärkeää ottaa huomioon, miten ongelmat liittyvät toisiinsa, mutta eroavat toisistaan.

Verkon riittävyyttä koskeva asetus

Verkon riittävyyden sääntelyn moderni aikakausi ulottuu 1990-luvun puoliväliin. Kun vakuutustuotteet alkoivat käyttää valikoivia tarjoajaverkkoja, verkostot saattoivat olla liian pieniä tarjoamaan hoitoon pääsyä: jos verkossa ei olisi riittävästi palveluntarjoajia, jotka tarjoavat tiettyä palvelua, kuluttaja ei voisi käyttää palveluja jonka hän oli vakuutettu. Pääsyn varmistamiseksi osavaltion sääntelyviranomaiset alkoivat ottaa käyttöön verkon riittävyysstandardeja, jotka vaativat jokaisen verkkosuunnitelman osoittavan, että se oli tehnyt sopimuksen riittävän palveluntarjoajan kanssa koko palvelualueellaan. Vuonna 1996 National Association of Insurance Commissioners hyväksyi sen ensimmäinen verkon riittävyyden mallilaki , joka on muodostanut perustan suurimmalle osalle sääntelystä sen jälkeen.

Verkon riittävyyden pitäisi edellyttää, että vakuutusyhtiöt tekevät sopimuksen riittävän määrän palveluntarjoajien kanssa potilaiden tarpeiden täyttämiseksi, mutta sääntelyviranomaisten ei pitäisi koskaan vaatia, että vakuutusyhtiöt tekevät sopimuksen jokaisen yksittäisen palveluntarjoajan kanssa tietyllä alueella tai minkään tietyn palveluntarjoajan kanssa.



Tärkeää on, että numeeristen standardien asettaminen – sen määritteleminen, kuinka monta palveluntarjoajaa tai laitosta jokaiselle erikoisalalle riittää – on aina ollut erittäin paikallinen prosessi, joka vastaa palveluntarjoajien tiheyteen tietyllä maantieteellisellä alueella. Tämä on hyvä syy: verkon riittävyyden pitäisi edellyttää, että vakuutusyhtiöt tekevät sopimuksen riittävän määrän palveluntarjoajien kanssa vastaamaan potilaiden tarpeisiin, mutta sääntelyviranomaisten ei pitäisi koskaan vaatia, että vakuutusyhtiöt tekevät sopimuksen jokaisen yksittäisen palveluntarjoajan kanssa tietyllä alueella tai minkään tietyn palveluntarjoajan kanssa. Jos vakuutuksenantajat joutuisivat solmimaan sopimuksen tietyn palveluntarjoajan tai alueen kaikkien palveluntarjoajien kanssa, kyseiset palveluntarjoajat voisivat vaatia kohtuutonta maksua, koska vakuutuksenantajalla ei olisi mahdollisuutta poistua neuvottelusta.

Nykyään verkon riittävyyttä koskevat standardit ovat käytössä kaikissa osavaltioissa useimmille vakuutetuille tuotteille – vaikka osavaltion lait vaihtelevat tiukkuutensa, sovellettavien palveluntarjoajatyyppien laajuudessa ja täytäntöönpanon asteessa. Joitakin poikkeuksia lukuun ottamatta nämä lait eivät yleensä koske toimitilapohjaisia ​​palveluntarjoajatyyppejä, joissa voi syntyä yllättäviä verkon ulkopuolisia laskuja. Pörssien (mukaan lukien Federally-Facilitated Marketplace) on todistettava, että suunnitelmilla on riittävät verkostot, mutta tämä prosessi noudattaa voimassa olevaa osavaltion lakia. Itsevakuutettuihin työnantajajärjestelyihin ei sovelleta verkon riittävyyttä koskevia standardeja. [yksi]

Yllätys laskutus ja verkon riittävyys

Verkon riittävyyden viitekehys soveltuu huonosti ratkaisemaan yllättävän verkon ulkopuolisen laskutuksen ongelmaa. Verkon riittävyyttä koskevat käytännöt ovat tarkoituksella agnostisia mikä palveluntarjoaja on verkon sisällä; Lakien tarkoituksena ei ole taata, että tietty lääkäri on verkossa, vaan pikemminkin varmistaa, että kuluttajat voivat käyttää palveluja, jotka heidän vakuutussuunnitelmansa kattaa. Ajatuksena on, että kun potilas tarvitsee tiettyä palvelua, hän voi valita palveluntarjoajan tarpeisiinsa.

Kiinan armeija vastaan ​​meidän armeija

Jotta politiikka suojaa kuluttajia saamasta yllättäviä verkon ulkopuolisia laskuja, sen on taattava, että a erityistä palveluntarjoaja on verkossa, mutta se on aivan päinvastoin kuin verkon riittävyyttä koskevien lakien pitäisi toimia.

Yllättävän verkon ulkopuolisen laskutusongelman määrittelee kuitenkin se, että potilailla ei ole palveluntarjoajan valintaa. Potilaan näkökulmasta ei ole paljoa väliä, onko terveyssuunnitelmassa jonkin verran anestesiologit verkossa, sillä on vain merkitystä, onko leikkaus aamuna päivystävä anestesiologi verkossa. Jotta politiikka suojaa kuluttajia saamasta yllättäviä verkon ulkopuolisia laskuja, sen on taattava, että a erityistä palveluntarjoaja on verkossa, mutta se on aivan päinvastoin kuin verkon riittävyyttä koskevien lakien pitäisi toimia. On varmaa, että marginaalisesti useampien palveluntarjoajien tuominen verkkoon saattaa vähentää todennäköisyyttä, että henkilö saa yllätyslaskua, yksinkertaisesti vähentämällä mahdollisten verkon ulkopuolisten palveluntarjoajien määrää. Saatavilla olevat tiedot vastaavat tätä näkemystä: yllättävät verkon ulkopuoliset laskut näyttävät olevan hieman vähemmän yleisiä työnantajamarkkinoilla kuin Marketplace ( 23 prosenttia vs. 19 prosenttia ), jossa verkot ovat yleensä kapeampia, mutta verkon koko näyttää selittävän vain pienen osan yllätyslaskutusongelmasta.

Toisin sanoen laitoksessa toimiville kliinikoille tarkoitettu verkon riittävyysstandardi ei poistaisi markkinahäiriötä, joka johtaa yllättävään verkon ulkopuoliseen laskutukseen. Verkon riittävyyden sääntely vahvistaisi vakuutuksenantajien kannustimia tuoda nämä palveluntarjoajat verkostoihinsa, mutta yllätyslaskuja syntyy palveluntarjoajien (ei vakuutuksenantajien) kannustimien vuoksi. Apu- ja ensiapupalveluntarjoajille taataan potilasvirta riippumatta heidän verkkotilastaan, ja siksi heillä on tuottoisa mahdollisuus pysyä verkon ulkopuolella, mikä ei ole muiden erikoisalojen vertaislääkärien saatavilla. Vakuutuksenantajiin kohdistuvan paineen lisääminen tehdä sopimuksia heidän kanssaan ei muuta heidän kykyään pysyä verkon ulkopuolella. se yksinkertaisesti antaisi heille mahdollisuuden saada vielä korkeampia hintoja verkkoon siirtymisestä – heidän nykyiset verkon sisäiset hinnat suhteessa Medicareen ovat jo erittäin korkeat – ja jättäisi kuluttajat edelleen alttiin.

mihin otsikon 1 varoja voidaan käyttää

Käytännöt markkinoiden epäonnistumisen korjaamiseksi

Vaikka verkon riittävyys on ollut vakuutusverkkojen ensisijainen sääntelyväline, säännöt koskevat yleensä vain muutamia palvelutyyppejä ja palveluntarjoajia. Meillä on todellakin verkkojen riittävyyttä koskevat standardit sairaaloita ja OBGYN:iä varten, mutta emme ajattele tarvetta erillinen sairaanhoitajien tai ultraääniteknikon verkon riittävyyttä koskevat säännöt. Asianmukaiset työkalut yllättävän verkon ulkopuolisen laskutuksen ratkaisemiseksi ratkaisevat markkinahäiriön luottamalla siihen tosiasiaan, että – kuten ultraääniteknikon ja sairaanhoitajan tapauksessa – relevantit markkinaneuvottelut käyvät apu- tai hätäpalvelujen tarjoajan ja laitoksen välillä. jota he harjoittavat.

Yksi lähestymistapa, jota kutsumme laskutussäännökseksi, (1) asettaa vähimmäisveron verkon ulkopuolisille palveluille, jotka vakuutuksenantajien on maksettava palveluntarjoajille, (2) kieltää palveluntarjoajan saldolaskutuksen, joka ylittää vakuutuksenantajan maksaman summan, ja (3) edellyttää, että vakuutusyhtiöt kohtelevat kustannusten jakamista kuluttajan verkon sisäisenä. Kieltämällä saldolaskutuksen tällainen politiikka puuttuu suoraan markkinahäiriöön, jonka ansiosta hätä- ja oheispalveluntarjoajat voivat nykyään vastaanottaa potilasvirran, jonka he voivat laskuttaa haluamallaan summalla. Ja vähimmäismaksuaste ja vaatimus siitä, että vakuutusyhtiö käsittelee kustannusten jakamista verkon sisäisenä, merkitsee sitä, että kuluttajat ovat välinpitämättömiä näiden tarjoajien verkkotilanteen suhteen. Tämän seurauksena kuluttajat pääsevät tarvitsemaansa hoitoon ja käsittelevät samaa ongelmaa, jota verkon riittävyyttä koskevien politiikkojen on tarkoitus käsitellä muissa yhteyksissä.

[Maksustandardiin perustuvien ratkaisujen] ansiosta kuluttajat voivat saada tarvittavaa hoitoa, mikä ratkaisee saman ongelman, jota verkon riittävyyttä koskevien politiikkojen on tarkoitus ratkaista muissa yhteyksissä

Toinen lähestymistapa – jota kutsumme sopimussääntelyksi ja jota joskus kutsutaan niputtamiseksi – yksinkertaisesti kieltää toimipistekohtaisia ​​hätä- ja oheispalveluita tarjoavia palveluntarjoajia laskuttamasta erikseen vakuutuksenantajia tai potilaita. Sen sijaan he saisivat maksun suoraan laitokselta. Hätä- ja oheispalveluntarjoajat neuvottelevat palveluilleen markkinahinnan sen toimipaikan kanssa, jossa he harjoittavat toimintaansa. Tämä takaa potilaille, että heidän lääkärinsä palveluita kohdellaan verkon sisäisinä, kun he hakeutuvat hoitoon verkon sisäisessä laitoksessa, koska laitos laskuttaa kaikki palvelut. Lisäksi tämä lähestymistapa soveltaa tehokkaasti verkon riittävyyskäytäntöjä näihin lääkäreihin sisällyttämällä ensiapu- ja apulääkärit niiden verkon riittävyysstandardien piiriin, joita sovelletaan sairaaloihin (tai muihin tiloihin) relevanteilla markkinoilla. Eli saadakseen sairaalan verkostoonsa ja täyttääkseen sairaalaverkoston riittävyysvaatimukset, vakuutuksenantajan olisi maksettava sairaalalle riittävä korko korvauksista, joita se suorittaa apu- ja ensiapulääkäreille.

Tämä ei tarkoita sitä, etteikö verkon riittävyyttä koskevilla politiikoilla voisi olla merkitystä sen varmistamisessa, että markkinat ovat oikeudenmukaisia ​​kaikille osallistujille. Kaksi lähestymistapaamme laitospohjaisten ensiapu- ja oheispalvelujen markkinahäiriön ratkaisemiseen eivät ota huomioon kuluttajansuojan tarvetta muun tyyppisille palveluille – kuten itse sairaaloille tai perusterveydenhuollon lääkäreille tai tärkeille erikoisaloille, jotka eivät ole ensisijaisesti sairaala- perustuu. Näillä muilla lääketieteen aloilla, joilla yllätyslaskutus ei ole läheskään yhtä yleistä, verkon riittävyyttä koskeva sääntely on edelleen tärkeä kuluttajansuoja. Lisäksi, kuten olemme ehdottaneet muualla , on olemassa luovia tapoja lähestyä verkon riittävyyden sääntelyä, jotka sopivat paremmin yllätyslaskutussuojaukseen. Tämä voisi korjata markkinoiden puutteet perusteellisemmin samalla kun markkinoiden innovaatiot kukoistavat.


[yksi] On yksi suppea poikkeus: ennaltaehkäisevien palvelujen kattavuusvaatimuksen täyttämiseksi suunnitelmat, mukaan lukien omavakuutukset, pitää olla riittävä verkko kyseiselle palvelulle.