Rep. Ruizin välimiesmenettelyehdotus yllätyslaskutusta varten (H.R. 3502) johtaisi paljon korkeampiin kustannuksiin ja alijäämiin

Kun senaatti ja edustajainhuone näyttävät yhdistyvän a kompromissiehdotus joka lopettaisi yllättävän verkon ulkopuolisen laskutuksen ja pienentäisi potilaiden kustannuksia, edustaja Ruiz (D-CA-36) esitteli äskettäin H.R. 3502:n, vaihtoehtoisen lähestymistavan yllättävän verkon ulkopuolisen laskutuksen käsittelyyn, joka on houkutellut. 52 tukijaa talossa 12.7.2019 alkaen.

Rep. Ruizin esittämä uusi lainsäädäntö kieltäisi muiden ehdotusten tavoin saldolaskutuksen yllättävistä verkon ulkopuolisista palveluista ja rajoittaisi potilaiden kustannusten jakamisen tavanomaisiin verkon sisäisiin summiin. Selvemmin lakiehdotuksessa ehdotetaan välimiesmenettely määrittää, kuinka paljon vakuutuksenantajan on maksettava verkon ulkopuoliselle palveluntarjoajalle. Vaikka palveluntarjoajan ja maksajan välisten kiistojen ratkaiseminen on eräiden osavaltiokohtaisten yllätyslaskutuslakien ominaisuus, Ruiz-laki herättää suurta huolta, koska se kehottaa välimiehiä harkitsemaan 80.thPalvelun laskutettujen maksujen prosenttipiste tietyillä markkinoilla, erittäin korkea korko, jota markkinavoimat eivät suurelta osin rajoita (katso taulukko 1 ja kuva 2).

Palveluntarjoajan laskutettu maksu on listahinta, jonka hän asettaa yksipuolisesti. Näin ollen palveluntarjoaja suosii ennustettavasti H.R. 3502 -lähestymistapaa käydä kauppaa ryhmiä koska se todennäköisesti johtaisi suuriin tulojen kasvuun hätä- ja liitännäispalveluista, joista maksavat kaupallisesti vakuutetut potilaat ja veronmaksajat. Tämän seurauksena H.R. 3502 johtaisi lähes varmasti huomattavasti korkeampiin vakuutusmaksuihin, potilaskustannuksiin ja liittovaltion vajeisiin. Ja tämä huomattava korotus lisäisi ihmisten jo ennestään kohonneita vakuutusmaksuja, jotka johtuvat nykyään erittäin korkeista yksityisten vakuutusyhtiöiden maksuista ensiapu- ja apuhoitajille, jotka todennäköisesti johtuvat kyvystä hyödyntää yllätyslaskutuspotilaiden uhkaa.



maat, joita YK ei tunnusta

Sitä vastoin kompromissi lähestymistapa Alun perin parlamentin energia- ja kauppakomitea ehdotti ja senaatin terveys-, koulutus-, työ- ja eläkekomitea (HELP) hyväksyi äskettäin, ja se asettaisi yllättävien verkon ulkopuolisten laskujen maksun vastaavan verkon sisäisen maksun mediaanin mukaan. tuo vakuutussuunnitelma. Tämä politiikka on arvioitu alentaa kaupallisia vakuutusmaksuja keskimäärin yhdellä prosentilla valtakunnallisesti ja vähentää alijäämää 25 miljardilla dollarilla kymmenen vuoden aikana kongressin budjettitoimiston (CBO) mukaan.

Verkon ulkopuolisen yllättävän laskutuksen poistaminen on kiitettävä tavoite, mutta ratkaisun ei pitäisi samanaikaisesti luoda uutta ongelmaa nostamalla kustannuksia ja siirtämällä ne sairausvakuutuksen ostajille (työnantajat ja kuluttajat) ja veronmaksajille.

Tämän blogin loppuosassa kerrotaan tarkemmin lain maksumekanismista ja siitä, miksi se olisi niin infloiva.

Verkon ulkopuolisen vaihtoehdon arvo

Yllätys verkon ulkopuolinen laskutus ei ole vain satunnainen häiriö; se johtuu systeemisestä markkinahäiriöstä. Potilaat valitsevat yleensä, mihin sairaalaan he menevät ja mikä ensisijainen lääkäri hoitaa heitä ei-akuutuissa tilanteissa, mutta heillä ei ole valinnanvaraa anestesiologin, radiologin tai patologin suhteen, jonka palvelut ovat heidän hoidon kannaltaan kriittisiä. Silti nämä lääkärit ja heidän alaisuudessaan työskentelevät sairaalat tekevät sopimuksen itsenäisesti terveyssuunnitelmien kanssa, mikä jättää avoimeksi todennäköisyyden ristiriitaiseen verkkotilaan, jossa sairaala saattaa olla verkossa, kun taas apulääkäri on potilaan terveyssuunnitelman ulkopuolella. Samanlainen dynamiikka ilmenee ensiapupalveluissa, joissa potilailla ei tyypillisesti ole valinnanvaraa heitä hoitavien lääkäreiden suhteen, eivätkä usein edes voi valita, mihin sairaalaan mennä hätähoidon luonteen vuoksi.

Päivystys- ja apulääkärit saavat siis potilasvirran riippumatta siitä, tekevätkö he sopimuksen terveyssuunnitelman kanssa. Toisin kuin heidän vertaislääkäreillään, näillä laitoskohtaisilla asiantuntijoilla on verkon ulkopuolinen laskutusvaihtoehto, joka tarjoaa vipuvaikutusta neuvotteluissa vakuutuksenantajien kanssa, koska he voivat uskottavasti uhata tasapainottaa terveyssuunnitelmaan ilmoittautuneiden laskua, ellei heille makseta tarpeeksi, jotta he luopuvat tästä vaihtoehdosta. . Tämän seurauksena hätä- ja apulääkärit veloittaa paljon korkeampia summia kuin heidän vertaislääkärinsä verrattuna siihen, mitä Medicare maksaa samoista lääkäripalveluista. Lisäksi on olemassa ei-triviaali vähemmistö näistä asiantuntijoista, joilla on erityisen kohtuuttomat maksut ja jotka näyttävät käyttävän aggressiivisimmin uhkaa yllätyslaskutuksen potilaille.

Taulukko 1: Maksujen suhde lääkehoitohintoihin lääkärityypin mukaan, 2016

Maksujen suhde Medicare-hintoihin lääkärityypin mukaan, 2016

Tämän verkon ulkopuolisen vaihtoehdon arvolla ei ole merkitystä pelkästään potilaiden saamien yllätyssaldolaskujen koon vuoksi, vaan myös verkon sisäisten palveluiden maksusummien määrittämisessä – tästä syystä yllätyslaskutuslainsäädännöllä voi olla merkittäviä vaikutuksia vakuutusmaksuihin ja liittovaltion alijäämät (koska työnantajan rahoittamat vakuutusmaksut on vapautettu verotuksesta). Se myös todennäköisesti selittää, miksi ensiapu- ja apulääkärit neuvottelevat yksityisten vakuutusyhtiöiden verkkomaksuista keskimäärin paljon korkeammilla Medicare-korotuksilla kuin heidän vertaislääkärinsä (katso kuva 1).

Kuva 1: Keskimääräinen sopimusmaksu suhteessa Medicare-hintoihin tiettyjen erikoisalojen osalta

Keskimääräinen sopimusmaksu suhteessa Medicare-hintoihin valituille erikoisuuksille

Samoin verkon ulkopuolinen vaihtoehto auttaa selittämään, miksi lääkäreiden henkilöstöyritykset, kuten Envision ja TeamHealth, näyttävät olevan enemmän uhkailla aggressiivisesti yllättääkseen laskupotilaat neuvottelevat verkon sisäisistä maksuista, jotka ylittävät jopa korkeat erikoisalojen keskiarvot – jopa viisinkertaiset Medicaren hinnat paperi analysoidaan suuren kansallisen vakuutusyhtiön tietoja vuosilta 2012-15.

Miten vakuutuksenantajan maksu yllätyslaskuista määräytyy ehdotuksen mukaisesti

H.R. 3502 perustaisi välimiesmenettelyn sen määrittämiseksi, kuinka paljon terveyssuunnitelman on maksettava verkon ulkopuoliselle tarjoajalle lain alaisista palveluista, jos osapuolet eivät pääse sopimukseen yksin. Tämä prosessi noudattaisi niin kutsuttuja lopullisia tai baseball-tyyppisiä sovittelusääntöjä, joissa vakuutuksenantaja ja verkon ulkopuolinen tarjoaja tekevät lopullisen tarjouksen tietyn palvelun hinnasta, ja välimiehen on valittava jompikumpi voittosumma. Lähestymistavan taustalla oleva teoria on, että mahdollisuus, että välimies valitsee toisen osapuolen tarjouksen, kannustaa kumpaakin osapuolta tekemään järkevän tarjouksen.

Välimiesmenettelyllä näyttää olevan jonkin verran poliittista vetovoimaa, koska se tuntuu vähemmän määräävältä, mutta todellisuudessa se lähinnä vain antaa verkon ulkopuolisen hinnan asettamispäätöksen välimiehille , mikä tekee prosessista vähemmän läpinäkyvän ja lisää järjestelmän hallintokuluja – vuotaneen CBO-arvion mukaan miljardi dollaria. Välimiesmenettelyssä ei ole mitään taikuutta, eikä ole mitään syytä ajatella, että välimiehet olisivat paremmin valmiita kuin lainsäätäjät tai sääntelijät tekemään maksuprosentin määrityksiä. Loppujen lopuksi tärkeintä on se, että välimiehille annetaan ohjeita siitä, kuinka heidän tulisi valita kilpailevien tarjousten välillä.

Siksi huolestuttavin osa Ruizin ehdottamaa lainsäädäntöä on sen selkeä opastusta että välimiesten tulisi harkita 80thvertailukelpoisten tavaroiden ja palvelujen hintojen prosenttipiste sillä maantieteellisellä alueella, jolle tavara tai palvelu on toimitettu, valittaessa tarjousten välillä. Palveluntarjoajien täydet maksut eli listahinnat ovat yleensä poikkeuksellisen korkeita, koska normaalit markkinavoimat eivät yleensä rajoita niitä. Kuten seuraavassa osiossa käsitellään yksityiskohtaisemmin, palveluntarjoajia ohjataan harkitsemaan 80thMaksujen prosenttipiste voi nostaa merkittävästi kaupallisia vakuutusmaksuja, potilaskustannuksia ja liittovaltion alijäämiä. Vaikka lainsäädäntö sisältää myös kaupallisesti kohtuulliset hinnat välimiesmenettelyssä huomioon otettavaksi tekijäksi, tämä termi jätetään määrittelemättä, ja näin ollen on olemassa merkittävä riski, että välimiehet laiminlyövät maksuperusteisen vertailuarvon.

Viitataan numeroon 80thMaksujen prosenttiosuus lisäisi menoja

H.R. 3502:n mukaan, jos välimiehet todella asettavat 80:nthvarausten prosenttipiste peukalosääntönä ja siten myös de facto verkon ulkopuolisen hinnan asettamisen määrä , ensiapu- ja apulääkärit näkivät verkon ulkopuolisen laskutusvaihtoehdon arvon nousevan huomattavasti. Nykyään verkosta poistuminen voi olla kannattavaa näille asiantuntijoille, mutta siihen liittyy myös merkittäviä kustannuksia: potilaiden keräämiseen käytetty aika ja raha; tarvetta korvaa sairaalalle he työskentelevät; yllätyslaskutuksen sallimisesta aiheutuvat mainevahingot; ja useimpien lääkäreiden mielestä on vastenmielistä yllättää laskupotilaita, eivätkä haluaisi tehdä niin. Mutta pakottamalla erittäin korkeat terveyssuunnitelmamaksut ja vaatimalla vakuutuksenantajaa käsittelemään palvelua verkon sisällä potilaiden kustannusten jakamista varten, H.R. 3502 poistaisi nämä verkosta poistumisen esteet. Sen sijaan, että saisit suuria yllätyslaskuja, korkeat maksukustannukset 80thprosenttipiste maksuista jaettaisiin kaikkien potilaan terveyssuunnitelmaan ilmoittautuneiden kesken korkeampien vakuutusmaksujen kautta.

miksi ihmiset tukevat trumpia?

Ei vain 80thMaksujen prosenttipiste markkinoilla, jotka ovat korkeammat kuin listahinta, jonka neljä viidesosaa kliinikoista veloittaa tietystä palvelusta, mutta tämä uusi laki edellyttäisi, että potilaan terveyssuunnitelman on maksettava koko summa (miinus tavalliset verkon sisäiset potilaan kustannusten jakosummat) . Tämä poikkeaa huomattavasti nykyisestä, jossa anekdoottisesti näyttää siltä, ​​​​että ensiapulääkärit pystyvät keräämään vain noin 40 prosenttia verkon ulkopuolisten saldolaskujen dollarin kokonaisarvosta. Ottaen huomioon, että marginaaliperinnön voisi odottaa pienenevän nostamalla maksuja entisestään nykyisessä järjestelmässä, näyttää erittäin todennäköiseltä, että ensiapu- tai apulääkärit keräävät Ruiz-lain perusteella huomattavasti enemmän kuin nyt verkon ulkopuolella.

Laitospohjaisilla hätä-, apu- ja vastaavilla lääkäreillä olisi kaikki syyt kieltäytyä kaikista verkkosopimuksista, jotka eivät maksa heille jotain lähellä 80thmaksujen prosenttipiste. Valinta olisi monille palveluntarjoajille melko yksinkertainen: pysyä verkossa nykyisillä sopimushinnoilla tai poistua verkosta ja kerätä automaattisesti 80thmaksujen prosenttipiste, joka voi olla useita kertoja korkeampi kuin keskimääräiset verkon sisäiset hinnat .

mikä seuraavista oli tekijä, joka rajoitti etelän talouden elpymistä

Kuva 2: Verkon sisäiset mediaanihinnat vs. 80thMaksujen prosenttipiste

Verkon sisäiset mediaanihinnat vs. maksujen 80. prosenttipiste

Lisäksi, koska palveluntarjoajan maksuihin kohdistuu vain vähän markkinoiden rajoituksia, lain soveltamisalaan kuuluvilla asiantuntijoilla olisi vahvoja kannustimia jatkaa maksujen korottamista ajan myötä, erityisesti henkilöstöyritykset tai lääkäriryhmät, joilla on suuri markkinaosuus ja jotka voivat helpommin vaikuttaa 80thprosenttipiste markkinoilla. (Esimerkiksi lääkäriryhmä, joka tarjoaa yli 20 prosenttia tietystä palvelusta markkinoilla, voi yksipuolisesti siirtää 80thprosenttipiste maksuista heidän markkinoillaan yhä korkeammalle.)

Ilman suuria rajoituksia maksuille tai sopimushinnoille, päivystys- ja apulääkärit sekä muut palveluntarjoajat, joita potilaat eivät valitse, ja ensiapupalveluiden laitoshinnat voivat huomata, että heidän palvelukohtaiset maksunsa kaupallisesti vakuutettujen potilaiden osalta moninkertaistuvat. tulos HR 3502.

Todisteita New Yorkista

Ruizin lähestymistavan kannattajat viittaavat usein a työpaperi Yalen tutkijoilta (Cooper, Scott Morton ja Shekita), jotka arvioivat, että samanlainen laki New Yorkissa alensi päivystyslääkäreiden verkkomaksuja todisteena siitä, että heidän lainsäädäntönsä ei johda suuriin terveydenhuoltokustannusten nousuun. Tämä tutkimus ei kuitenkaan ole niin informatiivinen liittovaltion lainsäädännön vaikutusten ennustamiseksi kuin asianajajat antavat ymmärtää.

Ensinnäkin tutkimuksessa analysoidaan vain yhden vakuutuksenantajan tietoja yhden vuoden ajalta New Yorkin lain voimaantulon jälkeen. Lain täysi vaikutus ei todennäköisesti tunnu niin nopeasti, koska mikä tärkeintä, 80thmaksujen prosenttipiste on vain yksi monista tekijöistä, joita New York tarjoaa välimiesmenettelyn ohjeena, ja siksi palveluntarjoajille ja vakuutuksenantajille oli alussa todennäköisesti epäselvää, että tämä tapahtuisi myöhemmin. tulee (kuten se on) välimiesten peukalosääntö voittajan määrittämiseksi . Sidosryhmäkeskustelut vahvistavat sitä, että monet palveluntarjoajaryhmät ja vakuutusyhtiöt eivät aluksi ymmärtäneet, että välimiehet valitsisivat yleensä sen tarjouksen, joka on lähempänä 80:tä.thmaksujen prosenttipiste. Tämän epävarmuuden pitäisi kuitenkin haihtua ajan myötä. Itse asiassa välimiesmenettelyyn menevien tapausten määrä New Yorkissa on lisääntynyt huomattavasti viime vuosina, mikä on sekä päinvastainen sitovan välimiesmenettelymallin toivottuun vaikutukseen nähden että mahdollinen todiste siitä, että palveluntarjoajat ovat ymmärtäneet, että välimiesten nyrkkisääntö on myönteinen. heille (katso kuva 3).

Kuva 3: Yhteenveto New Yorkin välimiesmenettelyistä

Yhteenveto NY:n välimiesmenettelyistä

New Yorkin lakiin liittyy myös useita tärkeitä tekijöitä, jotka heikentävät sen odotettua inflaatiovaikutusta verrattuna vastaavaan liittovaltion ehdotukseen, kuten H.R. 3502.

  1. Itsevakuutetut terveyssuunnitelmat, jotka kattavat noin 60 prosenttia kaupallisista vakuutuksista, eivät olleet New Yorkin lain alaisia. Tämä ei ainoastaan ​​vähennä merkittävästi vaikutusalaan kuuluvien markkinoiden osuutta, vaan tekee paljon epätodennäköisemmän, että laki pakottaisi palveluntarjoajia kieltäytymään vakuutusmaksusta niillä markkinasegmenteillä, jotka kuuluvat suojan piiriin, koska se edellyttäisi silti niitä laskuttamaan ja perimään potilaita suoraan suurimmalle osalle lain soveltamisalaan kuulumattomista markkinoista.
  2. New York vapauttaa hätäpalvelujen saldolaskuista alle 600 dollaria (plus inflaatio vuodesta 2014).
  3. Terveydenhuoltoorganisaatiot (HMO:t) New Yorkissa olivat jo aiemmin a pitää vaarattomana säännös yllättävistä verkon ulkopuolisista laskuista, mikä heikentää entisestään New Yorkin uudemman välimieslain lisävaikutusta.

Näin ollen, kun otetaan huomioon nämä näkökohdat ja se, että Ruiz-laki parantaa dramaattisesti verkon ulkopuolista laskutusvaihtoehtoa asianomaisille palveluntarjoajille, alustavat todisteet New Yorkin lain vaikutuksista eivät juurikaan poista huolta siitä, että HR 3502 johtaisi huomattavaan kasvuun menot hätä- ja oheispalveluihin – ja vuorostaan ​​palkkiot, potilaskustannukset ja liittovaltion alijäämät – ainakin pidemmällä aikavälillä.